FINKELSHTEYN A.
ORAL MEDICINE SPECIALIST
Очень часто стоматолог-имплантолог сталкивается с таким осложнением как после операционная сенсорная недостаточность нижнего альвеолярного нерва. Привожу протокол (алгоритм действий) который используется на сегодняшний день во всем мире.
Частота травматических повреждений ветвей тройничного нерва после стоматологических хирургических процедур, включающих удаление зубов мудрости и дентальную имплантацию, выше, чем обычно считается (и может достигать по разным источникам до 40%)
Травма ветвей тройничного нерва может быть
1. первичной (механическое повреждение)
2. вторичной (кровоизлияние, воспаление или рубцевание)
Первым признаком травматической тригеминальной невропатии является остро развившаяся сенсорная недостаточность-от легко выраженной гипостезии до полной анестезии, ограниченная зоной инервации пораженной чувствительной ветви. Сенсорная недостаточность очень часто может сопровождаться неприятными ощущениями (чувство "мурашек" -дизэстезия) или непароксизмальной невропатической болью. Наличие дизестезии ("мурашек") или спонтанная невропатическая боль являются плохим прогностическим признаком-и в целом, у 25% пациентов с ятрогенной парестезией нижнего альвеолярного нерва указанные неврологические нарушения будут иметь стойкий характер.
Прогноз восстановления поврежденного нерва часто определяется видом и механизмом травмы. В мировой литературе широко используется классификация повреждений нервов английского ортопеда Seddon. Он выделяет невропраксию, аксонотмезис и невротмезис. При невропраксии происходит обратимое повреждение нервных волокон, без повреждения оболочек и без развития валлеровской дегенерации. В результате консервативного лечения происходит восстановление функции нерва в ближайшие недели. При аксонотмезисе повреждаются нервные волокна с развитием в дистальном конце валлеровской дегенерации. В результате лечения восстановление функции нерва происходит, но для этого требуется несколько месяцев. При невротмезисе происходит повреждение всех структур нервного ствола, включая нервные волокна и соединительнотканные оболочки. В результате на месте повреждения образуется рубцовая ткань, препятствующая росту нервных волокон. Для восстановления функции нерва оказывается необходимым оперативное лечение
На основании исследований, оценивающих восстановление повреждений лингвального нерва после удаления ниж зубов мудрости, Блэкберн и Мейсон сообщают, что в 90% случаев повреждение лингвального нерва является временными и восстанавливается через 8-10 недель после хирургического вмешательства. Однако, лингвальный нерв имеет свои анатомические особенности и отличается от ниж альвеолярного тем, что он лежит в мягких тканях и не ограничен костными стенками (как ниж альвеолярный), поэтому он будет меньше подвержен ишемии вследствие первичной или вторичной травмы.
Важно отметить, что результат лечения зависит не только от времени диагностики, но и от ряда других факторов, например, от тяжести травмы - в некоторых случаях степень повреждения настолько велика (невротмезис см. выше), что время играет незначительную роль в восстановлении. Однако, когда повреждение незначительное (невропраксия см. выше), время является решающим фактором! Еще одним возможным осложнением позднего диагноза является развитие туннельного синдрома. Его основополагающая патофизиология состоит в том,что повышенное давление на периферические нервы,результатом которого является воспаление приводит к нарушеннию нейронной микроциркуляции (особенно в случае ниж альвеолярного нерва замкнутого в тесном пространстве) с последующей фокальной демиелинизацией.
Алгоритм действия.
Если пациент жалуется на сильную боль с особенностями невропатии, развивающейся в течение нескольких часов после процедуры, наблюдательная тактика противопоказана! Исследования показывают, что раннее извлечение имплантата в течение первых 36 часов увеличивает вероятность положительного исхода.
Назначение: (фармакотерапия эффективна только в первые часы после травмы!)
• Dexamethasone 16 мг первый день- с последующим ежедневным снижением дозы-16-14-12-10-8-6-4-2
• Ибурофен 800 мгХ3/день
• Ингибиторы протонной помпы
• Clonazepam (сенсорная недостаточность, соправождающаяся невропатической болью)
• наблюдения невропатолога и возможное раннее назначение противосудорожных препаратов (у пациентов с невропатической болью важно предотвратить центральную сенсибилизацию!!!)
Если в течение 3 месяцев после травмы расстройства чувствительности не исчезли, то шансы благоприятного исхода равны 0. Обьясняется это тем, что через выше указанный промежуток времени, происходят необратимые изменения в центральной и периферической нервной системе.